Prolapso cérvicovaginal

Es una patología que se presenta por lo general al final de la gestación, caracterizada por la salida total o parcial de la vagina con el cérvix al exterior, por entre los labios vulvares.

Imagen: cortesía de The Drost Project (drostproject.org). 

Se da en todas las especies y ocasionalmente la vejiga está contenida en el prolapso.

Se ve  con mayor frecuencia en vacas  (de las razas Holando y Hereford) y ovejas viejas  en el último tercio de la gestación, por la mayor laxitud de los tejidos genitales (aparato de contención de la vagina- ligamentos , grasa peri vaginal) coadyuva al echarse sobre suelos inclinados produciéndose presión sobre  los órganos pélvicos(aumento de la presión abdominal) , decúbito prolongados  como sucede en la estabulación, grasa abdominal , distensión abdominal , enfermedades genitales , partos repetidos y tipo de alimentación (estrógenos en la pastura)

Toxinas de alimentos en mal estado consumidas principalmente por cerdos , maíz y cebadas mohosas donde al cuadro se le suma  prolapso rectal por efecto estrogénico; incluso cerdos castrados mostraron un agrandamiento prepucial y de las glándulas mamarias .

Es poco frecuente que se de en vacas exclusivamente alimentadas a campo.

En ovejas aumenta la incidencia en las melliceras.

Hay referencias que indican que la presencia de factores hereditarios y de conformación influye tanto en bovinos como en lanares.

No existe relación entre prolapso cérvico - vaginal preparto y el prolapso uterino PP, tampoco hay una mayor probabilidad que se dé uno si se da el otro.

En las perras jóvenes y de razas braquicéfalas es bastante frecuente el prolapso vaginal durante el proestro y estro, remite durante el metaestro para volver solo a la siguiente estro; las causas se deben a la herencia, excesos de estrógenos y su efecto relajante sobre estructuras pelvianas y perineales, tenesmo, separación forzada del macho antes de terminar la copula y desproporción del tamaño entre los 2 sexos; Es muy raro en gatas.

Causas: en la vaca es muy común en los últimos 2 a 3 meses de la gestación y la incidencia aumenta al aproximarse el parto; es cuando la placenta segrega gran cantidad de estrógenos provocando la relajación del diafragma pélvico, de los ligamentos uterinos y del tejido de sostén de la pelvis, con aumento de la movilidad de los tejidos blandos del canal pélvico y perineo. También hay edema y relajación de la vulva y de los esfínteres vulvares, basados en una causa hormonal, aumento de la secreción de estrógenos en la vaca de origen placentario (o sea una mayor secreción de estrogénica en la preñez de origen endógeno) La vagina es empujada por el útero grávido que ha penetrado en la cavidad pelviana.

La causa de que esto ocurra post- parto es la presencia de quistes ováricos (folículos con una excesiva producción de estrógenos)

Síntomas: en la vaca al estar echada los labios vulvares se entreabren y dejan ver una masa rojiza y lisa que desaparece en cuanto aquella se levante, se evagina primero la pared dorsal y lateral de la vagina (según otros autores el piso), que sobresale entre los labios vulvares cuando los animales están echados (prolapso incompleto); el prolapso retrocede generalmente al pararse el animal (prolapso temporal y habitual), puede darse en   con neumovagina o urovagina.

Con el regreso de la preñez y la relajación del tejido de sostén aumenta la inversión llegando a su grado máximo (inversión vaginal completa) en la que la vagina sale de la vulva como un cuerpo voluminoso en forma de bola, en cuya parte superior aparece visible el orificio cervical. En su interior hay partes del útero, a veces la vejiga y asas intestinales o también pueden palparse partes fetales a través de la pared

Al levantarse el animal ya no se corrige por lo tanto la vagina se contamina, se irrita por las materias

Fecales y el suelo determina una vaginitis que hace peligrar la preñez y el parto (trastornos circulatorios, necrosis de la mucosa e inflamación que puede llegar al útero y cérvix); la mucosa se reseca y se tumefacta.

Otros autores identifican el grado máximo cuando la vagina aparece fuera de la vulva, reinvertida como una masa cilíndrica donde no infección, esclerosis vaginal, estenosis del cuello que imposibilita el parto.

Si hay desplazamiento de la vejiga esto se complica la lesión hay iscuria (retención de orina y desituación de vejiga). El repliegue vesico-vaginal es la parte menos resistente de las estructuras pelvianas y cuando se lo somete a un aumento de la presión abdominal la vejiga y otras vísceras son desplazadas hacia la parte más débil, el piso de la vagina. Se supone que la ocurrencia de esto en ciertas vacas sería porque estas producen más estrógenos que otras.

El tenesmo o síntoma de concentración puede faltar o ser variable en su intensidad.

Comúnmente se mantiene el tapón de gestación aunque el cérvix este prolapsado e inflamado; se examinara si el feto está vivo y el estado de gestación, si está vivo existe frémito arterial y se mueve el feto al presionarlo.

Puede haber toque general

En resumen en las inversiones vamos a tener:

·       En el prolapso vaginal incompleto, no hay trastornos generales

·       En el prolapso vaginal completo (toda la vagina, más el cérvix) hay inquietud, contracciones abdominales, encorvamiento de la espalda y emisión frecuente de heces y orina.

Casos en que la hembra se agota por el constante esfuerzo, provocan aceleración del pulso y debilidad

De este, anorexia, perdida rápida de eso, muerte fetal, posible infección uterina y muerte.

Depende del grado si hay o no perdida del tapón mucoso, si lo hay se produce aborto o maceración.

Luego del parto la musculatura y el tejido   conjuntivo pélvico se refortalecen, desaparecen el prolapso, si es que no hay una nueva preñez.

Algunas vacas quedan predispuestas para siempre a la inversión vaginal, incluso en estado no grávido.

En los rumiantes la predisposición es al prolapso pre-parto, la oveja suele responder apretando la vulva

Hasta agotarse (lleva a la necrosis), pero la oveja sufre el prolapso por lo general frente a la existencia de quistes ováricos e infértil dado por motivos de la alimentación.

La cerda también responde como la oveja y además puede sumarse el prolapso rectal pero generalmente no responde a la gestación y si a un aumento de los estrógenos exógenos (alimento en mal estado, pasturas)

En la yegua se da al final de la preñes igual que en la vaca.

Si el prolapso ocurre en el post-parto se examinaran los ovarios para detectar la presencia de quistes, sino los hay examinar la vulva y buscar lesiones.

Pronostico: en los casos no muy complicados el pronóstico es de regular a bueno, depende del grado de evolución de la vulvitis, vaginitis y cervicitis, y del tiempo de evolución del agente que está actuando sobre las mucosas prolapsadas. Las vacas parirán sin ayuda.

Si no se interviene pasa a una gangrena como consecuencia de la lesión vascular grave y la trombosis.

Si hay pérdida del tapón mucoso el aborto o parto prematuro ocurre entre las 24 -72 horas.

Las infecciones graves del canal del parto asociadas a prolapsos pueden extenderse a una infección uterina, retención de la placenta o aborto.

Puede repetirse si no se toman las medidas preventivas, considerar la posibilidad de que sea hereditario.

En los ovinos el pronóstico es aún más reservado.

Tratamiento: depende de la especie animal, la gravedad, estadio de la gestación y el interés del propietario en los cuidados a brindar.

Hay muchos métodos pero en general se sigue el siguiente esquema de 4 etapas:

1 - higiene total de la zona

2 - reducción por compresión

3 - reintroducción

4 - contención

El objetivo es impedir la inversión y el prolapso hasta las proximidades del parto, para ello se utilizan aparatos mecánicos, vendajes de cuero o suturas y se mantendrá alto la parte posterior del animal.

En los Bovinos:

1 - en casos muy leves en que el prolapso se divisa solo cuando está echada, se colocara al animal suelto en un box.

2 - casos más adelantados se eleva la parte posterior del animal por medio de una plataforma inclinada en que los cuartos quedan 5 - 15 cm más altos que los miembros anteriores. En este caso cuidar bien la higiene de la cama y principalmente en la zona posterior del animal.

3 - el uso de 50 - 100mg de progesterona /día   I/M; el fundamento de esto no está claro, el tratamiento debe suspenderse luego del día 275 - 280 de gestación.

4 - se ha propuesto la neurotomía unilateral del pudendo en los casos difíciles de prolapso vaginal.

En general los métodos 3 y 4 no dan mucho resultado.

Cuando se trata de reducir la vagina y cérvix bovina es muy útil el empleo de anestesia epidural baja

Con 5 a 10 cc de lidocaína al 2% en los casos más graves, en que hay tenesmo y evita además la defecación.

Otra anestesia es el bloqueo de los pudendos internos lo cual no afecta a ningún nervio motor, es utilizable en forma previa al anestésico un tranquilizante sistemático como los fenotiazínicos o xilacina.

Es preferible que el animal este de pie con el tren posterior más elevado, si esta caído acomodarlo en decúbito costal con el tercio posterior más alto.

Se realiza la higiene completa de los órganos prolapsados con suero fisiológico tibio, agua hervida tibia, o solución desinfectante suave no irritante; si hay irritación, infección o lesiones se empleara antibióticos en aceite o pomada.

La disminución de la congestión de los órganos prolapsados se realiza con la colocación de una venda elástica alrededor de estos, acción por presión (previa evacuación de la vejiga)

Si hay dificultades en reducir la vagina por una vejiga distendida se eleva hacia dorsal esta para aliviar el acodamiento uretral y permitir la salida de la orina, puede ser necesario sondear o pasar un trocar (puncionar).

El prolapso se reduce con las manos, comenzando con la parte más próxima a la vulva y por último se sitúa bien la vagina y se vuelve a higienizar.

Reducidos el piso y paredes vaginales se restablece la circulación normal y disminuye el edema de las paredes y de la mucosa vaginal. En estos casos es que el cérvix esta relajado y parece probable el aborto se aplicaran antibióticos o sulfas para controlar la infección y septicemia, y si aborto, también para la metritis séptica.

5 - el braguero vulvar es útil para controlar el prolapso vaginal en vacas estabuladas, el material es de piola, cuero o metal, se usara en casos leves y en tratamientos precoces.

6 - los pesarios consisten en una botella larga y estrecha o algo similar redondo y romo que se inserta en la vagina después de la reducción.

7 - las suturas vulvares es un método satisfactorio durante un periodo limitado hasta las 2 o 3 ultimas semanas de gestación. La sutura pasara 5 a 8 cm en la lateral con respecto a los labios vulvares, en la línea de pelo.

Esto hace que se utilice partes de piel más dura y gruesa que evitara desgarros e irritación, se utilizara una sutura que pueda desatarse para que en las proximidades del parto esta pueda soltarse y si se erró en la estimación del parto pueda ser colocada nuevamente luego de higienizar la zona.

Técnica de sutura vulvar de Frank, utiliza 5 lazos individuales de cinta umbilical doblada, de 6 a 9 de cada lado de la vulva; se debe cuidar de dejar libre la salida de orina.

Método de Flessa procede aplicando primero anestesia epidural, se introduce luego en el labio de la vulva lo más lejos posible del borde, la aguja de Flessa haciéndola salir a igual distancia por el otro lado Colocamos una clavija con una bola de madera atornillada y se atornilla la segunda bola, realizados 2 o 3 puentes transversales de unión de labios vulvares cuidar que el tercio inferior quede libre (por uretra y clítoris). Este aparato puede dejarse por varios meses hasta el parto mientras se pueda limpiar y recortarlo.

8 - la sutura enterrada u oculta, a la manera de bolsa de tabaco se emplea en el prolapso crónico post parto y en el preparto.

9 - Técnica de cierre vulvar modificada por Casi, es importante herramienta para el control del tenesmo asociado a la enfermedad del aire (neumovagina) y con inflamación de la mucosa vaginal y vulvar.

Se efectúa  anestesia epidural, se reduce el prolapso, eliminamos con tijeras los 2 cm caudales de membrana mucosa de los 2 labios vulvares desde la comisura superior hasta 4 cm por encima de la comisura ventral , suturamos con puntos  verticales interrumpidos (simples) de tipo colchonero usando catgut, nylon o  acero inoxidable, se hacen 2 suturas  vulvares profundas  horizontales  a través de la piel, de 5  a 8 cm en lateral a la vulva y a través de los músculos  y membrana mucosa vulvar (puntos de distensión) por el posible tenesmo, a los 10 días se pueden retirar los puntos de sutura.

Inmediatamente antes del parto es necesario cortar esas adherencias entre los labio vulvares.

Otras técnicas utilizadas son:

10 - método de Mintchev (ver Roberts)

11 - técnica de fijación del cérvix al tendón prepubiano

12 - método de Farghuason

13 - cesárea

En relación a la terapéutica se puede administrar:

·       Para la irritación y edemas por presencia de histamina con un antihistamínico

·       Para el lavado y desinfección se utilizan los desinfectantes y antisépticos comunes no irritantes (iodóforos, derivados de la acridina, etc.)

·       Como antinflamatorios se recomienda el uso de glucocorticoides S/c o I/M

·       La terapia de antibiótico se basa en   penicilina estrepto (amplio espectro) de 10.000 - 20.000 UI

Además de esto se debe cuidar la calidad de la alimentación y la inclinación del suelo

En perras los prolapsos leves es conveniente dejarlos sin tratar debido a que se corrigen espontáneamente después del estro, si hay complicaciones se recomienda la ovariohisterectomia.

Diagnóstico Diferencial con:

·       Hernia de vejiga urinaria

·       Tumores vaginales o vulvares benignos, fibromas y malignos.

·       Prolapso rectal

·       Quistes de la glándula de Bartholin que obstruye los conductos y da una gran prominencia vaginal.

·       Rotura vaginal, con saliencia de grasa perivaginal

·       Hematomas de vulva

·       Engrosamiento y endurecimiento de las membranas fetales.

Texto: Javier López