Patologías de la gestación

Podemos ordenar los problemas de la gestación dividiéndolos en problemas de los anexos fetales, del feto o de la madre.

Trastornos de los anexos fetales: 

- Hidropesía: acumulativos de líquido: Hidroamnios e Hidroalantoides. 

El hidroalantoides es el más común en la vaca. Se acumulan cerca de 200 litros de líquido cuando el volumen normal son 15 o 20 litros.

Imagen: cortesía de The Drost Project (drostproject.org). Hidroalantoides. Distensión bilateral del abdomen corresponde con hidroalantoides.

Imagen: cortesía de The Drost Project (drostproject.org). Hidroamnios. Apariencia de `pera´ respecto a la apariencia de `manzana´ de la vaca con hidroalantoides.

- Molas: alteraciones estructurales de la placenta. Generalmente se ven luego del aborto o parto prematuro. La placenta degenera en 3 formas: quística, carnosa (la placenta parece carne), y hemorrágica (vaca con corrimiento sanguinolento por la vulva mientras está gestada).

- Placentitis: inflamación de la placenta. Generalmente está asociada al aborto y a la retención de placenta (en toda placenta que sufra una alteración inflamatoria, las vellosidades del corion no se desprenden de las carúnculas maternas, y si no se ven abortos en el campo vamos a notar un alto número de retenciones de placenta).

Trastornos fetales: 

- Gestación múltiple patológica

- Gestación extrauterina

- Muerte fetal: tenemos 3 tipos de patologías: momificación, maceración y putrefacción. Los abortos se producen en altísimo porcentaje debido a problemas infecciosos, a patógenos que alteran el normal desarrollo entre la unión madre, feto y placenta, terminando con problemas de maceración fetal (el feto se licúa), muerte y autolisis fetal con putrefacción por patógenos que entran por vía hemática o ascendente (vagina, cérvix, útero, placenta y feto).

Imagen: cortesía de The Drost Project (drostproject.org). Feto momificado, completamente seco, con apariencia de `papiro´ de 3-4 meses de gestación

Imagen: cortesía de The Drost Project (drostproject.org). Feto macerado, gestación de 6-7 meses.

Trastornos maternos: 

Los más importantes son: 

- Prolapso de vagina

- Hernia de útero

- Ruptura de útero

- Torsión de útero

Imagen: cortesía de The Drost Project (drostproject.org). Prolapso de vagina en estados trempranos, se ve la mucosa expuesta

Prolapso vaginal (vagino-cervical): Es de las patologías más comunes en la vaca, cerda y yegua.
En el prolapso de vagina, la vagina se da vuelta sobre sí misma como un dedo de guante, y no puede contenerse en cavidad pelviana y sale hacia atrás por los labios vulvares y cuelga de la vulva. Esta patología se da preparto en la vaca, oveja, yegua y cerda, entre el segundo y tercer tercio de la gestación. Se da un caso particular en la perra donde los prolapsos de vagina se producen durante el celo, el estro. Existe incluso una predisposición al prolapso en las razas braquicéfalas como el bóxer o el pequinés.
Etiología: Alteración del sistema de fijación de la vagina (ligamentos, que la sostienen en forma lateral) junto a una falla del músculo constrictor vestibular y del constrictor vulvar (que la sostienen en forma caudal, y que en las vacas que estén en el segundo o tercer tercio de la gestación, por más presión que haga el útero, igual mantienen a la vagina en su posición normal).              
Existen varios estadios: Al comienzo tenemos un estadio subclínico en el cual el techo de la vagina comienza a querer darse vuelta sobre sí mismo y parece que fuera a caer dentro de la luz vaginal (inversión vaginal). En este momento no podemos darnos cuenta si miramos a una vaca. Si el problema continúa ya pasamos a otro estadio, en el cual tenemos un prolapso parcial de vagina y una parte de la mucosa vaginal dada vuelta se asoma por la vulva aunque solamente cuando el animal está en decúbito, cuando la presión intrabdominal es mayor. Cuando el estado avanza, la vagina se da vuelta toda sobre sí misma y se exterioriza toda aun estando el animal parado. Puede darse vuelta toda la vagina y exteriorizarse el orificio externo del cérvix con el tapón mucoso con los consiguientes problemas que esto trae. A esto se le llama prolapso total de vagina o completo o prolapso cérvico-vaginal. Generalmente cuando nos llaman, ya estamos frente a un caso de prolapso total.  
Los casos individuales son relativamente fáciles de solucionar, pero el problema surge cuando tenemos casos colectivos.

Factores predisponentes y causas complementarias:
- Partos repetidos que reblandecen y estiran los ligamentos
- Lesiones vaginales del último parto, que pudo haber sido mal hecho.
- Obesidad: en las vacas gordas hay gran aumento de la grasa perivaginal. Esta grasa perivaginal normalmente ayuda a la contención en cavidad pelviana, pero el aumento de esta hace que la vagina comience como a flotar allí dentro y hace que comience a resituarse la pared y a querer invertirse sobre sí misma.
- Pérdida de la grasa perivaginal por pérdida del estado general. Al perderse la grasa, se pierde el sostén que esta le daba, y se produce un movimiento exagerado de la vagina dentro de la cavidad pelviana, una desituación de la pared y la inversión de la misma sobre la luz.
- Conformación y flaccidez de vulva.
- Factores hereditarios (Hereford).
- Relajamiento de los ligamentos pélvicos (por aumento de estrógenos placentarios en el último tercio de la gestación o por quistes ováricos).
- Aumento del volumen intrabdominal (hidropesía: la presión es tal que la vagina no se puede aguantar en su posición y escapa por la vulva)
- Aumento de la presión intrabdominal (meteorismo: se produce un aumento exagerado de la presión y la vagina no puede permanecer en posición).
- Alimentación (trébol subterráneo: tienen contenidos estrogénicos altos. Las isoflavonas, que son los estrógenos vegetales actúan de la misma manera que los estrógenos animales, o sea que tiende a estirar y reblandecer los ligamentos) (El enmohecimiento de los silos también lleva a la formación de gran cantidad de estrógenos) (En la cerda ocurre algo similar a lo del silo pero con el pan enmohecido) (Con los silos de granos húmedos también ocurre lo mismo).          

Patogenia: De acuerdo a esta va a ser el tratamiento a realizar.

Una vez que la mucosa vaginal queda al exterior es afectada por todos los agentes ambientales como el sol, viento, tierra y además sufre contaminación fecal y ambiental. Debido a toda esta agresión se produce irritación, inflamación, congestión, edema y si el cuadro continúa la infección y necrosis del tejido vaginal. Las vacas van a estar constantemente en tenesmo, realizando unos constantes pujos expulsivos para desembarazarse de ese bulto. Este tenesmo continuo muchas veces hace que tengamos asociado un prolapso de recto. Si la situación continúa, se produce una congestión, y además se produce edema por compromiso del retorno venoso debido a que el prolapso pesa y cuelga sobre la vulva, y se comprimen los vasos sanguíneos, lo cual lleva a duplicar el tamaño del prolapso.
Si pasaron varios días, junto con el edema hay un proceso infeccioso. Puede perderse el tapón mucoso del cérvix porque la vaca se arrastra y se restriega contra el suelo y entran patógenos que producen la muerte del feto y su autolisis.
Luego, la vaca comienza a alterarse y hay depresión del sensorio, no come, no rumia, tiene hipertermia y otros síntomas de septicemia y toxemia.
La sintomatología va a depender del estadio del prolapso en que estemos.

Diagnóstico clínico: Es necesario hacer una inspección-palpación del prolapso, poner a la vaca de pie o en decúbito, y hacer una exploración de vagina para diferenciar entre una inversión de vagina o un prolapso parcial.

Diagnóstico diferencial: El primer diferencial que debo hacer es con un prolapso de útero. Tengo que saber diferenciar si el bulto es una vagina o un útero. Para poder diferenciarlo yo sé que el prolapso de útero siempre es una patología del puerperio. Otra pauta que me permite diferenciarlo es que la mucosa del útero va a tener las carúnculas (muchas veces con pedazos de placenta adherida), mientras que la mucosa de la vagina es lisa.
Debo hacer diferencial con tumores de vagina y de vulva que muchas veces están sangrando o sucios con materia fecal y los confundo con mucosas. Pueden ser fibromas, lipomas, miomas, o carcinomas escamosos.
También diferencio de un hematoma de vulva
Puedo confundirlo también con Papilomatosis que puede estar en la vulva, ubre o en el cuerpo de la vaca. Muchas veces parecen una mucosa de vagina necrosada y sangrante.
Los quistes de las glándulas de Bartholin (glándulas lubricantes presentes en la vaca en el piso del vestíbulo y la vulva) también son diferencial. Cuando las glándulas se enquistan y no drenan el líquido se forma un bulto que asoma por la vulva. La diferencia con el prolapso de vagina es que el prolapso es de color rojizo o más oscuro si este se necrosa, pero el bulto producido por estos quistes es traslúcido y de color azulado. También son fluctuantes.
Cuando se produce ruptura de vagina porque se fisura el piso, etc. puede ocurrir el prolapso de grasa perivaginal por la vulva, o el prolapso de vejiga.
También me puedo confundir con un prolapso de recto aunque generalmente es una complicación del tenesmo doloroso o del prolapso de vagina, aunque puede ser primario.

En la yegua se debe hacer diferencial con himen persistente imperforado.

Pronóstico: Es favorable en el caso de una inversión de vagina o prolapso parcial y reservado en caso de prolapso vagino-cervical total. Si ha pasado más de un día de instalado el pronóstico es desfavorable.
El pronóstico también puede ser vital, funcional (desde el punto de vista reproductivo) o económico.

Tratamiento: Dependerá en gran parte del pronóstico.
Puede ser conservador o quirúrgico.
1. Eliminar el tenesmo: es importantísimo para poder realizar los siguientes pasos.
                       Para bloquear el tenesmo debemos aplicar una anestesia epidural baja           
                       (entre la 1ª y 2ª coccígea) con Novocaína o Xilocaína al 2% en una dosis      
                       baja de 5 o 10 CC.
                       Algo que ayuda a la epidural baja es dar un tranquilizante neuropléjico              
                       porque se elimina la defecación. Generalmente se da Xilacina  
                       intramuscular a dosis bajas de 0,25 a 0,5 cc cada 100 kilos.
                     Luego que tengo la vaca tranquilizada y anestesiada procedo con el paso 2.
2. Lavado y desinfección: se usan desinfectantes no irritantes. Hay que tener cuidado de no quitar el tapón mucoso del cérvix durante las maniobras de lavado.
3. Reducción: Debemos bajar el edema para poder reintroducir la vagina. Para esto debo tener métodos efectivos de reducción, que pueden ser el masajeo sostenido durante 15 o 20 minutos de la pared del prolapso, o también puedo levantar el bulto para favorecer el retorno venoso. Si el masaje no es suficiente debo hacer un torniquete por la parte dorsal del prolapso con una sábana o toalla. Cuando hacemos la máxima compresión sale líquido del edema a través de la tela.
Una vez que el prolapso está casi a la mitad del tamaño original, recién podemos pasar al punto 4.
4. Reposición: reponerlo a la cavidad pelviana comenzando de la parte más craneal a la más caudal para evitar la formación de pliegues que me hacen imposible la reposición. Hay que tener cuidados especiales en el prolapso total con el tapón mucoso.
5. Contención: Hago una sutura en la vulva que puede quedar hasta el momento del parto. La única precaución que debemos tener es la de dejar 3 dedos de alto en la parte inferior libre de sutura para que la vaca pueda orinar. Se usa tanza de número alto.
6. Tratamiento terapéutico: Se usan antibióticos y antihistamínicos para ayudar a que la pared vaginal quede en condiciones lo más normales posibles para que no se irrite. La irritación de la mucosa produce una liberación grande de histamina que predispone a la congestión y al edema, entonces vamos a tener que usar antihistamínicos para evitar la inflamación e irritación de la vagina. Usamos por lo general Difran, que es clorfeniramina, durante 3 a 5 días luego de solucionado el problema del prolapso. Lo mejor es darlo 2 veces por día para tener siempre un nivel alto de antihistamínico en sangre. La dosis es de 1 cm cada 100 kilos, 2 veces por día y se da intramuscular.
Es necesario también administrar antibióticos de amplio espectro. El más común es la Penicilina Estrepto, a una dosis de 20000 unidades por kilo durante por lo menos 3 días seguidos e intramusculares. 
No podemos usar antiinflamatorios porque son abortivos en el último tercio.
Puedo dar algún antibiótico local, pero lo más conveniente es atacar a nivel general, por sangre.

Si el prolapso hace ya varios días que está instalado y no podemos reducirlo o está muy necrosado debemos hacer una histerectomía.
Primero debemos hacer un pequeño ojal con el bisturí en la zona más cercana a la vulva, y con una tijera roma abrimos ese ojal para poder ver si dentro del prolapso no hay alguna asa intestinal o vejiga, etc. Si está vacío hago una sutura y luego incido, y me sale todo el cuerno para afuera. Pero aquí debemos tener cuidado porque estamos sacando un volumen muy grande de sangre del animal y puede haber descompensación.
En los casos de hidroalantoides, se hace una punción con un trocar de unos 20-25 cm de largo en el vacío derecho, cuatro dedos por debajo de la verija, para sacar el líquido alantoideo en exceso. En algunos casos hay 200 litros, cuando lo normal es que sean 20 litros de líquido alantoideo. Debido a este exceso de líquido tan grande, debo sacarlo con lentitud, porque si lo hago rápido y en forma continua, el animal puede entrar en shock.
Una vaca con hidroalantoides puede morir por descompensación cardíaca.
Cuando tenemos una vaca con prolapso de útero necrosado tenemos 2 opciones, sacrificar a la vaca, o sacar el útero. Al sacar el útero corremos el riesgo de que la vaca entre en shock. Es muy importante hacer una evaluación clínica del animal para ver las alternativas que tenemos.

Una vaca que tuvo prolapso de vagina no tiene por qué hacer un prolapso de útero post-parto, ya que son patologías totalmente independientes.      



USO DE HORMONAS PARA ABORTAR

Es necesario el aborto:  

*Después del servicio en terneras o vaquillonas: -por bajo crecimiento por la gestación – por partos distocicos por pelvis juvenil – por animales de alto valor (animales hembra de cabaña preñados con machos no deseados).
*Gestaciones patológicas: - hidroalantoides – vacas caídas –fetos momificados – fetos macerados.

La enucleación del cuerpo lúteo es posible solamente en el primer tercio de la gestación, cuando el útero aún no ha descendido en cavidad abdominal y lo puedo ubicar con la mano. Debo tener cuidado al realizar la enucleación del cuerpo lúteo, porque la vaca puede morir de hemorragia intraperitoneal, ya que la zona del ovario donde está el cuerpo lúteo es muy vascularizada. 

Tampoco se debe provocar la ruptura del saco amniótico, ya que esto puede provocar lesiones e infecciones que pueden dejar estéril a la hembra.

Otra cosa que no se debe hacer tampoco es meter suero fisiológico con una cánula de inseminación (el suero fisiológico alteraría la permeabilidad placentaria produciendo el aborto), porque puede producir solo muerte fetal sin dilatación de cérvix, pudiendo morir la vaca por septicemia.

Otra manera errónea de producir el aborto es apretar la vesícula amniótica, porque al tratar de hacerlo, podemos romper el recto y producir la muerte de la vaca.

La inducción hormonal del aborto se puede realizar con Prostaglandinas, Glucocorticoides y Estrógenos. Cada hormona sirve para determinado tercio de la gestación.

La Prostaglandina es una hormona luteolítica. En las vacas, después del quinto mes, la placenta también produce progesterona, entonces si les damos prostaglandinas, estas vacas no van a abortar. Entonces, las prostaglandinas se usan en el primer tercio de la gestación (hasta el quinto mes), cuando la gestación está siendo llevada solo por el cuerpo lúteo por la secreción de progesterona. El aborto que se produce por prostaglandinas es un aborto nuevo, fresco, y el feto se libera de 3 a 6 días después. Se da una sola dosis. Cuantos más días pasen de gestación, vamos a tener que usar más dosis y más cantidad de prostaglandinas, obteniendo un resultado más incierto.

Los Glucocorticoides como la Dexametasona y la Flumetasona son ideales para producir el aborto en las últimas etapas de la gestación. Se pueden usar en una sola dosis o durante 3 o 4 días seguidos. La muerte fetal ocurre a los pocos días de la administración, pero podemos tener el riesgo, como son gestaciones avanzadas, de que el cérvix no responda y no dilate lo suficiente para que pueda salir el feto, entonces este se autolisa y se pudre, pudiendo morir la madre. Debido a esto, debemos controlar la dilatación del cérvix, y si no la hay, tenemos que combinar con estrógenos (benzoato de estradiol o dietilestilbestrol) para provocar una dilatación suficiente para la expulsión fetal.

El uso de Estrógenos es eficaz para animales que están a término. Se usa el estradiol o el dietilestilbestrol. Se puede dar una dosis única o durante una semana. El problema del uso de estrógenos es que se produce retención fetal. La expulsión del feto puede llegar a demorar de 7 a 14 días. Otro problema es que si hay que hacer un uso repetido puede dejar secuelas de quistes ováricos foliculares. 
 

Texto: Javier López